Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции, которое развивается вследствие нарушения способности субъекта к репродукции
(либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером). Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года на основании данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

Диагноз «вторичное женское бесплодие» ставится в том случае, если у женщины хотя бы один раз в жизни была беременность. При этом исход беременности может быть любым (роды, выкидыши, замершая беременность или медицинское прерывание). Исследования и статистика говорят о том, что:

причиной первичного бесплодия в 60% случаев являются эндокринные заболевания;

причиной вторичного бесплодия в 90% случаев являются перенесенные заболевания внутренних половых органов.

Вторичное бесплодие составляет практически 40% обращений к репродуктологу.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и требованиями Министерства здравоохранения РФ МКБ-10 является единственным нормативным документом формулировки и учета диагнозов в системе здравоохранения на территории страны.

N97. Женское бесплодие (включены: неспособность забеременеть, стерильность женская); (исключены: относительное бесплодие).

N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

N97.1. Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью).

N97.2. Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).

N97.3. Женское бесплодие цервикального происхождения.

N97.4. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

N97.8. Другие формы женского бесплодия.

N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

 

Эндокринное бесплодие

Эндокринное бесплодие - отсутствие беременности в течение 12 месяцев, связанное с нарушением овуляции: ановуляцией (отсутствием овуляции) или олигоовуляцией (редкими овуляциями). Нарушения на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также другие заболевания эндокринных желез приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, формированию ановуляции и бесплодия. В структуре бесплодного брака частота встречаемости эндокринного бесплодия составляет 25%.

Согласно классификации ВОЗ, нарушения овуляции делят на 4 группы:

группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм);

группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ);

группа III: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад);

группа IV: гиперпролактинемия.

 

Гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм)

В структуре эндокринного бесплодия частота встречаемости гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции составляет примерно 10%. Данная группа нарушений включает функциональную гипоталамическую аменорею (ФГА), реже - гипогонадотропный гипогонадизм (в том числе синдром Кальмана), гипопитуитаризм. Распространенность ФГА в популяции достигает 3-5%, гипогонадотропного гипогонадизма – 1-10 случаев на 10 000.

Для этих состояний характерна первичная или вторичная аменорея, характеризующаяся низким уровнем гонадотропинов и эстрогенов в сыворотке крови.

Данный синдром встречается преимущественно при первичном бесплодии.

Развитие функциональной гипоталамической аменореи может быть обусловлено стрессовыми событиями, потерей массы тела или чрезмерными физическими нагрузками.

Для этого состояния характерны:

отсутствие самостоятельных менструаций;

низкие концентрации гонадотропинов (ЛГ <3,0 МЕ/л) и Е2 в сыворотке крови.

отрицательная проба с гестагенами и положительная эстроген-прогестероновая проба.

Рекомендации по лечению бесплодия

Индукцию овуляции у женщин с ФГА ввиду повышенного риска акушерских осложнений (потеря плода, рождение детей с малым весом для гестационного возраста, преждевременные роды и кесарево сечение) рекомендовано проводить только после достижения ИМТ >18,5 кг/м2.

В случае расстройств приема пищи рекомендуется консультация диетолога и психотерапевта для проведения когнитивной поведенческой терапии.

У пациенток с ФГА при достаточном уровне эстрадиола для овариальной стимуляции можно использовать кломифен.

Для овариальной стимуляции, которая должна проводиться под строгим УЗ-мониторингом, следует использовать препараты группы менотропинов, содержащих комбинацию ФСГ и ЛГ.

В случае неэффективности использования непрямых/прямых индукторов овуляции рекомендовано проведение программ ВРТ.

Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - эндокринопатия у женщин репродуктивного возраста, ассоциированная с гиперандрогенией, ановуляторным бесплодием, метаболическими нарушениями.

В структуре эндокринного бесплодия частота нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции достигает 85%. Частота в популяции составляет 8-13%.

Рекомендации по лечению бесплодия

изменение образа жизни с целью нормализации массы тела;

использование кломифена в качестве первой линии терапии. В случае неэффективности в качестве второй линии терапии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами. При неэффективности овариальной стимуляции показано проведение программ ВРТ.

 

Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция

При вторичном бесплодии выделяют вторичную форму преждевременной недостаточности (ПНЯ), которая сопровождается:

олигоменореей или аменореей;

повышением уровней гонадотропинов (преимущественно ФСГ);

снижением концентрации эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови.

В структуре эндокринного бесплодия частота встречаемости гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции составляет примерно 5%. Распространенность в популяции достигает 1-2%.

Выделяют генетическую, идиопатическую, аутоиммунную, ятрогенную вторичные формы.

Состояние проявляется:

олигоменореей или отсутствием менструаций в течение 4-6 месяцев;

концентрацией ФСГ в крови более 25 МЕ/л в 2-х исследованиях с интервалом не менее 4 недель;

снижением уровня Е2 в крови.

Рекомендации по лечению бесплодия у пациенток с ПНЯ

Проведение программ ВРТ, по показаниям применение донорских ооцитов.

Гиперпролактинемия

Это синдром, проявляющийся повышением уровня пролактина в сыворотке крови. Может сопровождаться нарушением менструального цикла, бесплодием, галактореей, метаболическими нарушениями.

Распространенность гиперпролактинемии у женщин составляет 90 случаев на 100 000 с пиком распространенности в возрасте 25-34 лет.

В структуре эндокринного бесплодия гиперпролактинемия может достигать 20%.

Гиперпролактинемия опухолевого генеза обусловлена лактотрофными аденомами гипофиза (пролактиномами), которые составляют почти 40% всех опухолей гипофиза.

Гиперпролактинемия неопухолевого генеза (функциональная) встречается при заболеваниях почек, первичном гипотиреозе, при приеме нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиатов, анестетиков, гипотензивных средств, комбинированных оральных контрацептивов и др.

Об идиопатической гиперпролактинемии свидетельствует исключение возможных причин функционального повышения пролактина на фоне нормальной структуры гипоталамо-гипофизарной области по данным МРТ.

Рекомендации по лечению бесплодия

Нужна консультация эндокринолога для рассмотрения вопроса о целесообразности назначения агонистов дофамина.

Трубно-перитонеальный фактор

Вторичное бесплодие трубно–перитонеального генеза зачастую возникает в результате перенесенного воспаления (сальпингита) или отсутствия маточных труб (после проведенной ранее тубэктомии). В воспалительный процесс могут вовлекаться яичник (сальпингоофорит, аднексит) и брюшина малого таза.

Трубно-перитонеальный фактор – это самая распространенная причина вторичного бесплодия.

Нарушение проходимости и функциональной несостоятельности маточных труб выявляется у 35-60% пациенток с нарушением генеративной функции. При этом в структуре нарушений преобладает трубный фактор (35-40%). А перитонеальная форма встречается в 9,2-34% случаев. При первичном бесплодии частота поражений маточных труб составляет 29,5-70%, а при вторичном бесплодии - 42-83%.

Причины, приводящие к поражениям маточных труб:

воспалительные заболевания;

аппенэктомия;

оперативные вмешательства на внутренних органах;

послеродовые осложнения;

эндометриоз;

полипы.

Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс вследствие:

воспалительных заболеваний внутренних органов;

оперативного вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.

Рекомендации по лечению бесплодия

Консервативное лечение, направленное на достижение беременности, при трубно-перитонеальном бесплодии неэффективно.

Метод достижения беременности 1-й линии – применение ВРТ. Лапароскопия проводится при наличии показаний.

При наличии гидросальпинксов рекомендуется удаление измененных маточных труб. Повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и достижения беременности не показаны ввиду их неэффективности.

Маточный фактор

Маточный фактор предполагает невозможность выполнения репродуктивной функции при патологических состояниях эндометрия и пороках развития матки. Маточный фактор выявляют в качестве одной из причин женского бесплодия в 15-25% случаев.

Ведущую роль играют патологические состояния эндометрия, а особенно хронический эндометрит. При вторичном бесплодии причиной маточной формы являются приобретенные патологии, которые возникают вследствие перенесенных ВЗОМТ, изменений гормонального гомеостаза, врачебных манипуляций и операций на этом органе. К приобретенным относят миому матки, хронический эндометрит, полипы и гиперплазию эндометрия, внутриматочные синехии, инородные тела в полости матки, эндометриоз.

Причинами маточной формы бесплодия могут быть внутриматочные манипуляции: диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, хирургические аборты, диагностическая и хирургическая гистероскопия, послеродовые и послеоперационные осложнения, воздействие химических прижигающих веществ, а также перенесенный острый эндометрит.

Рекомендации по лечению бесплодия

Метод достижения беременности 1-й линии – хирургическое лечение (лапарогистероскопия). Выбор и объем хирургического пособия определяется особенностями патологических изменений матки и ее полости.

Консервативное лечение оправдано после проведения хирургического вмешательства только в качестве компонента комплексного восстановительного лечения для улучшения условий наступления беременности. Длительность и выбор консервативной терапии в послеоперационном периоде определяется характером патологии.

Шеечный фактор бесплодия

Шеечный фактор бесплодия – это невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений.

Причинами шеечного фактора бесплодия могут быть острые и хронические цервициты, гормональные нарушения (гипоэстрогения), антитела к сперматозоидам, анатомические изменения шейки матки (врожденные или приобретенные пороки после абортов, родов, операций).

Рекомендации по лечению бесплодия

Проведение хирургической коррекции, в случае ее неэффективности рекомендуются программы ВРТ.

Другие формы бесплодия

Эндометриоз

Эндометриоз – это процесс, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

В основе развития эндометриоза лежит иммуновоспалительная реакция тканей в ответ на выживание и рост эндометриоидных клеток в условиях гиперэстрогении, что сопровождается чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов и приводит к формированию болевого синдрома, бесплодия и невынашивания беременности.

Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, проводимой в целях уточнения причины бесплодия, составляет от 20% до 50%. Диагноз может быть установлен только при лапароскопии с патоморфологическим исследованием удаленной ткани.

Факторами, способствующими развитию эндометриоза, являются:

ухудшение экологии;

снижение иммунитета;

стресс;

прием алкоголя;

ранние, обильные и длительные менструации;

обструктивные пороки развития;

внутриматочные спирали;

спонтанные и искусственные аборты.

Рекомендации по лечению бесплодия

Последовательность этапов лечения у женщин с бесплодием определяется клинической симптоматикой и стадией заболевания.

Хирургическое лечение

эндоскопическая диагностика, хирургическое вмешательство с деструкцией или удалением пораженной ткани и максимальным сохранением яичниковой ткани;

удаление эндометриомы повышает шансы наступления беременности.

При проведении повторных операций на яичнике при эндометриомах у женщины с бесплодием необходимо оценить риск и пользу предполагаемого вмешательства. Проведение повторных операций, направленных на восстановление естественной фертильности, при отсутствии показаний неоправданно затягивает применение программ ВРТ.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия эндометриоза прогестагенами и аГнРГ рекомендуется только для лечения болевого синдрома при эндометриозе.

Медикаментозная терапия у женщин с эндометриозом 1-2 стадии при сохраненной проходимости маточных труб и фертильной сперме партнера не увеличивает шансы наступления беременности.

Период ожидания наступления беременности после хирургического вмешательства должен составлять не более 6 месяцев.

При отсутствии беременности на протяжении полугода целесообразно предложить пациентам программы ВРТ. Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа.

Медикаментозная терапия аГнРГ в течение 3-6 месяцев при распространенном инфильтративном эндометриозе улучшает частоту наступления беременности перед применением ВРТ.

Женщинам с бесплодием и эндометриомой рекомендуется провести мероприятия, направленные на верификацию диагноза для решения вопроса о необходимости хирургического лечения или возможности проведения ВРТ.

При аденомиозе 1-2 стадии распространения не требуется дополнительного лечения перед применением ВРТ. При аденомиозе 3-4 стадии назначение аГнРГ в течение 3-4 месяцев увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ.

При распространенных формах аденомиоза оперативное лечение показано только при наличии узловой формы.

Неуточненное женское бесплодие

Бесплодие неясного генеза диагностируется, если в процессе обследования на амбулаторном этапе у супружеской пары не выявлены причины бесплодия, то есть женщина имеет регулярный менструальный цикл, сохраненную овуляцию и овариальный резерв, проходимые маточные трубы и отсутствие указаний в анамнезе на ранее перенесенные гинекологические операции, а партнер - фертильную сперму. Частота встречаемости около 10%.

Рекомендации по лечению бесплодия

Не рекомендуется стимуляция овуляции кломифеном. Необходимо проинформировать пациентку о том, что на фоне применения этого препарата при невыясненной причине бесплодия шансы на наступление беременности не увеличиваются.

Не рекомендуется предлагать этим парам протоколы овариальной стимуляции.

Хирургическое вмешательство оправдано в качестве 2-й линии при безуспешных попытках лечения с применением ВРТ или по показаниям, возникающим в процессе лечения.

Данные об эффективности внутриматочной инсеминации (ВМИ) при данном виде бесплодия противоречивы.

ВМИ (как альтернатива вагинальному половому акту) в естественном менструальном цикле может быть рекомендована парам, которые не используют половые акты в связи с инвалидностью или психосексуальными проблемами.

Психогенные факторы бесплодия

К психогенным факторам относят нарушения психоэмоциональной сферы, приводящие к бесплодию или сопровождающие его.

В литературе описан синдром ожидания беременности – страстное желание женщины забеременеть, когда весь ее образ жизни, все мысли направлены только на реализацию репродуктивной функции, что приводит к комплексу функциональных изменений на первом уровне регуляции менструального цикла и, как следствие, функциональным нарушениям нижележащих структур. Каждая последующая менструация усугубляет это состояние вплоть до истерий, психозов и неврозов. У пациентки появляется чувство неполноценности, одиночества. Дополнительным негативным фактором может оказаться неудачный опыт реализации предыдущих беременностей (медицинский аборт, о котором женщина сожалеет, неразвивающаяся беременность, гибель плода и новорожденного) или психологическое давление со стороны родственников.

Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина смиряется со своим «бесплодием» и прекращает лечение.

Женское бесплодие, комбинированное с мужскими факторами

Точные сведения о частоте бесплодия, связанного с комбинацией женских и мужских факторов, отсутствуют. По данным Нова Клиник, у 30-40% мужчин причину бесплодия выявить не удается, и такое бесплодие относят к идиопатическому.

У мужчин с идиопатическим бесплодием нет заболеваний, нарушающих фертильность, отсутствуют изменения при физикальном исследовании, а гормональные, генетические и биохимические показатели не имеют отклонений от нормальных значений. При этом в анализе эякулята у них выявляются патологические изменения.

Идиопатическое мужское бесплодие может быть следствием патологических процессов, обусловленных влиянием генетических или эпигенетических факторов, загрязнения окружающей среды, воздействия свободных радикалов кислорода.

Не все причины мужского бесплодия могут быть диагностированы и устранены. Основным методом оценки фертильности мужчины является оценка показателей эякулята (исследование макроскопических и микроскопических параметров).

Обследование по поводу вторичного бесплодия

Обследование супружеской пары производится по утверждённому списку обследования, содержащемуся в приказе Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Для каждой пациентки врач определяет необходимое обследование с учетом данных анамнеза, ее физического статуса на данный момент и имеющихся результатов предыдущего обследования.

При поиске причин вторичного бесплодия необходимо в первую очередь определить гормональный статус женщины, а также провести спермограмму с оценкой морфологии по Крюгеру и МАР-тест.

Кроме того, требуется:

оценка овариального резерва женщины (уровень АМГ, подсчет антральных фолликулов по данным фолликулометрии);

выявление овуляции (определение уровня прогестерона за 7 дней до менструации, проведение мочевых тестов и фолликулометрии);

оценка проходимости маточных труб (проведение гистеросальпингографии или соногистеросальпингографии).

Лечение вторичного бесплодия у женщин

Адекватная схема лечения может быть разработана врачом только после проведения полного обследования с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки.

В зависимости от результатов может быть рекомендована гормональная терапия, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство или применение методов вспомогательной репродукции (ЭКО, ЭКО+ИКСИ, программы с донорскими яйцеклетками, суррогатное материнство).

Шустова Виктория Борисовна, врач гинеколог-репродуктолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник».